Comment une institution médico-sociale peut-elle tenter de se prémunir des risques psycho-sociaux ?

Présentation de l’établissement

La MAS d’Arausio a ouvert ses portes en 1994 ; elle a été crée par l’association de parents de personnes handicapées mentales d’Orange en Vaucluse ; la MAS constitue un lieu de vie pour 41 adultes très gravement handicapés (polyhandicapés, autistes, IMC) et 54 personnes accompagnent ces adultes 7 jours sur 7 sur un rythme
d’internat.
1-Hétérogénéité des handicaps ou spécificité ?

Dès l’ouverture de l’établissement, nous avons dû nous poser la question, encore d’actualité aujourd’hui, de savoir s’il fallait privilégier une prise en charge spécifique à l’autisme ou recevoir un public ayant des handicaps de nature et d’intensité variées. Nous avons opté pour l’accueil d’adultes ayant des handicaps hétérogènes, en essayant de répartir le plus harmonieusement possible une proportion de chacune des pathologies majeures sur les 4 unités de vie. Cette hétérogénéité peut être à la fois un enrichissement et une complexité pour la prise en charge. L’accompagnement très lourd nécessite une prévention accrue des risques psychosociaux. Dans le cas contraire, le personnel risque d’être en très grande souffrance et répercuter cette souffrance sur les résidants, premier pas vers la maltraitance.

2-Culture d’obédience ou culture humaniste ?

Tout d’abord, il nous est apparu impératif de qualifier la culture de l’établissement, c’est-à-dire les valeurs qui font consensus pour le personnel, et orientent la nature de son travail. Nous avons donc progressivement défini nos orientations et, si l’on peut dire aujourd’hui que nous sommes de culture « humaniste » parce que le résidant est
véritablement au centre de nos actions, et que nos orientations se déclinent davantage sur un mode psycho-dynamique que sur un mode cognitiviste, aucun des courants psychanalytiques ou des pédagogies structurantes n’est rejeté.

Le fait d’avoir opté pour ce parti pris (je parle de l’hétérogénéité des handicaps) nous a conduit naturellement à une démarche participative avec le personnel. Comment pourrait-on en effet, imaginer construire un accompagnement pertinent, pour des personnes ayant des besoins aussi divers, si le personnel n’était pas associé très largement à la réflexion ?

Développer le sentiment d’appartenance à l’établissement par le partage de l’histoire de la MAS, de ses valeurs, de son projet est une démarche qui anime tous les cadres car elle fédère les énergies créatives de chacun.

Le travail auprès d’adultes très régressés sur le plan physique et psychique peut déboucher sur des risques psycho-sociaux directement liés à notre activité humaine :

• maltraitance des personnes handicapées, avec sa cohorte de subtilités : non repérage des signes de douleur, oubli sur les toilettes, oubli de lever la personne après sa sieste, prise de repas à la hussarde créant ainsi des risques de fausses route...etc
• risque de burn-out des personnels, fréquent dans nos institutions et qui aboutit à une sorte de blindage des professionnels qui restent sourds à la souffrance des personnes handicapées
• la notion de stress est également fréquente, peur de se retrouver dans un face à face éprouvant et de ne pas savoir apporter la réponse adéquate face aux troubles du comportement
• stress également lié aux relations interpersonnelles ; chaque équipe constitue une micro société où les relations peuvent parfois être difficiles entre collègues.

De fait, le rôle de l’encadrement est MAJEUR ; il s’agit pour l’équipe de direction d’impulser une démarche de soutien envers les équipes de travail (conditions de travail, formation, prise en compte des points de vue, reconnaissance des personnels, valorisation des compétences et des initiatives, espaces de concertation...) ; ce point de vue doit être incarné et partagé par l’équipe de direction mais également par l’équipe d’encadrement technique (les médecins, la psychologue, l’équipe para-médicale) qui doivent connaître parfaitement la réalité du travail demandé aux équipes de terrain. La notion de proximité de l’encadrement est une des clés du management participatif. La crédibilité de la direction peut largement être altérée si celle-ci est trop éloignée du terrain.

Outre la qualification de la culture de l’établissement, l’option d’hétérogénéité des résidants, et la démarche participative, la prévention des risques psychosociaux s’est effectuée par la création active d’un collectif de travail.

3- La conscience d’un collectif de travail

La spécificité des personnes prises en charge nécessite un travail solidaire de l’ensemble du personnel. En effet, sans une vigilance de tous les instants, la prise en charge de personnes très déficitaires peut conduire à une individualisation excessive des interventions voire à un isolement des professionnels. A ce sujet, le Dr SAULUS,
rappelait combien la très grande dépendance est une situation d’extrême fragilité éthique.

La préoccupation de l’encadrement envers le personnel doit donc intégrer la spécificité de la population accueillie qui se caractérise par une absence de langage, une communication archaïque par cris, des stéréotypies avec ou sans gestes auto-vulnérants, des troubles somatiques (fausses routes, troubles digestifs...)...

Il faut peu de choses pour que tout dérape : tout le monde peut vaciller un jour ou l’autre d’où l’intérêt du travail d’équipe car il y a moins de chances que tout le monde faiblisse au même moment.

Il n’est pas inutile de dire que les interactions résidants/personnels ont occasionné pour ces derniers de multiples difficultés et parfois de la désespérance, face à l’infini petit progrès obtenu malgré un investissement professionnel significatif et de longue durée.

Pour que désespérance, démobilisation, désinvestissement ne surgissent pas, il est nécessaire de réguler les rapports par une organisation du travail partagée, des « lois », une philosophie propre à l’établissement.

Naturellement, le tiers médiateur, constitué par l’institution, a dû être sans cesse rappelé afin que les professionnels ne se sentent pas en relation duelle face aux résidants ; l’institution, dans sa fonction de tiers, est là pour poser un cadre légal et fonctionnel à la prise en charge des adultes, mais également pour donner une orientation éthique.

Réfléchir à des valeurs communes et partagées a été l’un des axes de réflexion engagés dès l’ouverture avec l’ensemble des salariés. L’approche valorisante (anciennement appelée la valorisation des rôles sociaux- VRS-) a été d’un secours inestimable dans les débuts de l’établissement ; elle nous a guidé et progressivement a permis de poser, sur les usagers, un autre regard ; ses valeurs ont imprégné nos actions, nos projets.

D’autres outils sont également utilisés par l’institution :

Les réunions cliniques :

• Réunion hebdomadaire de tous les membres de l’équipe éducative L’équipe, lors de ces réunions cliniques, peut alors faire part de tout ce qui est à l’oeuvre dans son rapport quotidien au résidant, que ce soit les impressions sensorielles difficiles, l’agressivité de certains résidants parfois dirigée contre un éducateur, le sentiment d’inutilité professionnelle tant les progrès sont infimes et les régressions parfois massives.... L’institution a, petit à petit accueilli, entendu ce discours des professionnels ; une réflexion a été d’ailleurs engagée par les cadres afin de ne pas se laisser piéger par une interprétation erronée de ces propos. Oui, il était admis de pouvoir dire tout haut qu’en tant qu’éducateur, faire la toilette de tel résidant était insupportable, sans pour autant risquer de se faire mal juger, d’être perçu comme mauvais professionnel par la direction voire par les collègues. La direction a été amenée à comprendre que des professionnels puissent se plaindre que des résidants soit disant « sans défense » les aient insultés et agressés, bref, reconnaître que le lieu de travail auprès de personnes très handicapées n’est pas sans possibles dommages (physique et psychique)
• Analyse de la pratique Grâce à l’intervention d’un tiers extérieur à l’établissement (psychologue-psychanalyste) chaque équipe est amenée à réfléchir sur sa pratique professionnelle par l’étude de situations concrètes ; à la fois formation professionnelle, mais aussi lieu de ressourcement, de travail sur la cohérence de l’équipe, c’est également un outil de la prévention des situations de maltraitance en institution et un outil de prévention de l’épuisement des professionnels. Cet espace temps se veut être :
  • Un lieu de sécurité, de réassurance, de référence, de stabilité dans le temps et l’espace,
  • Un lieu où peut s’effectuer un travail d’analyse de la pratique de chacun, ce qui demande l’instauration d’un climat de non-jugement,
  • Un lieu où peuvent évoluer les représentations de chacun,
  • Un lieu où peut se faire la découverte du statut de l’erreur sans qu’il ne s’agisse de « faute »,
  • Un lieu de parole où il est possible d’exposer ses difficultés, faire la part des choses, améliorer ses capacités à communiquer.
  • Un lieu où se remet sans cesse au travail l’appartenance à une équipe et à une institution. Ces deux instances (réunions cliniques et supervision) ont pour conséquences de limiter les conflits de valeur et d’exigence entre l’établissement et les salariés.

Des espaces de dialogue et de concertation sont largement mis en place à la MAS d’Arausio ; ils visent à favoriser la transversalité entre les métiers et évite les cloisonnements ; toutefois nous veillons à ne pas tomber dans la « réunionite » ; les professionnels ont pris le réflexe de travailler en commun, de se référer à un collectif de travail et l’équipe est l’espace où s’élabore et se décide beaucoup de choses relatives au quotidien.

La recherche de transversalité n’exclue pas l’appartenance à un métier ; en effet, il faut veiller à ce que les uns et les autres n’aient pas le sentiment qu’ils font tous pareil, qu’ils sont interchangeables, trop de polyvalence engendre la confusion des rôles et des places. C’est pourquoi, à intervalle régulier, des réunions par métier sont organisées (Aides, soignants, AMP, Animateurs 1ere et 2eme catégorie).

L’action transversale donne un sentiment d’appartenance à une équipe pluridisciplinaire et l’action verticale renforce les compétences liées au métier.

En somme, la prévention des risques psychosociaux s’est aussi orientée sur ce sentiment de solidarité, d’appartenance et d’enrichissement par la pluridisciplinarité. Il a néanmoins été nécessaire d’être vigilant et de mettre en place des actions concrètes visant la prévention de l’usure professionnelle.

(A suivre...ici)